|
سفارت
جمهوری اسلامی ايران –
هانوی
|
|
درخواستنامه
تأييد مدارک پزشکی دانشجويان
بورسيه |
|
اينجانب با مشخصات زير درخواست تأييد مدارک پزشکی
خود را دارم
|
مشخصات درخواست
کننده |
|
نام |
نام
خانوادگی |
نام و نام خانوادگی
سابق |
|
نام به حروف
لاتين |
نام خانوادگي به
حروف لاتين |
|
نام
پدر |
تاريخ تولد به
شمسی (روز/ماه/سال) |
شهر و کشور محل
تولد |
|
شماره
شناسنامه |
شهرستان محل صدور
شناسنامه |
حوزه محل صدور
شناسنامه |
|
مشخصات گذرنامه و وضعيت
اقامت |
|
شماره
گذرنامه |
تاريخ صدور به
شمسی (روز/ماه/سال) |
محل
صدور |
آخرين تاريخ اعتبار
به شمسی (روز/ماه/سال) |
|
نوع
اقامت |
شماره مهر
اقامت يا ويزا در گذرنامه |
مدت اقامت درفيیليپين /
خارج از کشور |
|
□ دائم
□ موقت |
|
هزينه معالجه ارز محلی |
|
مبلغی که پرداخت شده است |
مبلغی که پرداخت نشده است |
|
نوع
بيماری |
|
هزينه قابل پرداخت توسط
بيمه (فقط اگر بيمه هستيد جدول زير را تکميل کنيد) |
|
مبلغ قابل پرداخت توسط شرکت
بيمه |
مبلغ قابل پرداخت توسط شخص
بيمار |
|
نام و
نام
خانوادگی
تاريخ
امضاء |
|