درخواستنامه تغيير محل اقامت و اجازه خروج يکبار در سال برای مشمولين

درخواست دارم جهت  تغيير محل اقامت و صدور اجازه خروج يکبار در سال برای اينجانب اقدام نمائيد.

مشخصات درخواست کننده

مشخصات گذرنامه و وضعيت اقامت

نوع گذرنامه ايرانی     ویتنامی    پناهندگی

نوع اقامت موقت     دائم

مدت اقامت  / خارج از کشور

چگونگی خروج از ايران (تمام قسمتهای جدول زير را در صورت خروج مجاز و يا غيرمجاز تکميل نمائيد)

تاريخ آخرين خروج از ايران به شمسی (روز/ماه/سال)	تاريخ اولين خروج از ايران به شمسی (روز/ماه/سال)	نوع خروج مجار    غيرمجار
منظور از مسافرت به خارج		مرز آخرين خروج از ايران

  وضعيت تحصيلی

مدرکی که در پايان اين دوره تحصيلی دريافت خواهيدکرد

نام مؤسسه ای که در ان تحصِل ميکنيد

آخرين مدرک تحصيلی که دريافت کرده ايد

نشانی و تلفن درخواست کننده

امضاء درخواست کننده