اقرار نامه بقاء بر تابعيت ايران
اينجانب بقای خود بر تابعيت جمهوری اسلامی ايران را اعلام ميدارم
مشخصات اقرارکننده
نام پدر
نام خانوادگی
نام
شهر و کشور محل تولد
تاريخ تولد به شمسی (روز/ماه/سال)
شماره شناسنامه
نام و نام خانوادگی تاريخ امضاء