|
درخواست صدور، تمديد، تجديد و تفکيک گذرنامه |
|
|
درخواست دارم نسبت بهصدورگذرنامه تمديد پنج ساله گذرنامه تجديد گذرنامه ده ساله تفکيک گذرنامه تجديد گذرنامه با صفحات پرشده صدور گذرنامه جديد (بعلت فقدان/ صدمه ديدن) اينجانب اقدام نمائيد. |
|
مشخصات درخواست کننده (مطابق شناسنامه ايرانی)
|
|
مشخصات گذرنامه و وضعيت اقامت
|
|
چگونگی خروج از ايران (تمام قسمتهای جدول زير را در صورت خروج مجاز و يا غيرمجاز تکميل نمائيد)
|
|
چگونگی خدمت نظام وظيفه
|
|
مشخصات همسر
|
|
مشخصات فرزندان (اگر دارای فرزند هستيد جدول زير را تکميل کنيد)
|
|
نشانی و تلفن درخواست کننده
| ||||||
|
نام و نام خانوادگی تاريخ امضاء |